Formulir Pendaftaran Santri Baru | Pondok Pesantren Al-Muhajirin Pusat

FORMULIR SANTRI BARU (PSB)

AL-MUHAJIRIN PUSAT

Tahun Ajaran 2026/2027

1 Pilihan Jenjang Pendidikan

Pilih Jenjang*

SMP MTs SMA MA

2 Data Pribadi Calon Peserta Didik

Nama Lengkap *

NISN *

NIK *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Nomor Telepon * (Format: 62xxxxxxxxxx, maksimal 14 digit)

+62

Isilah dengan No. Telepon yang valid.

Alamat Lengkap

Nama Jalan / Nomor Rumah *

Nama Kampung *

RT *

RW *

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Desa / Kelurahan *

3 Data Orang Tua/Wali

Nama Ayah *

NIK Ayah *

Nama Ibu *

NIK Ibu *

Pekerjaan Ayah *

Pekerjaan Ibu *

Nomor Telepon Orang Tua * (Format: 62xxxxxxxxxx, maksimal 14 digit)

+62

Isilah dengan No. Telepon yang valid.

Penghasilan Orang Tua *

4 Data Sekolah Asal

Nama Sekolah Asal *

NPSN Sekolah Asal *

Prestasi yang Pernah Diraih

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari terbukti data yang saya isikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Email *